Le service qualité

Le service qualité est composé d’un responsable qualité et d’une infirmière hygiéniste. Différents acteurs interviennent dans la démarche qualité et gestion des risques :

Le responsable qualité – gestionnaire des risques

Responsable Qualité intervient à toutes les étapes de la démarche Qualité-Gestion des risques. Il apporte une expertise et un accompagnement méthodologique à l’ensemble des acteurs de la démarche.

Le Responsable Qualité et les référents Qualité apportent un soutien méthodologique à l’ensemble des acteurs pour permettre une acculturation pérenne de l’ensemble des acteurs et in fine l’amélioration continue de la Qualité.

Missions

• Piloter les démarches de d’évaluations internes et externes du pôle sanitaire et du pôle médico-social
• Former et accompagner les pilotes des processus à la démarche qualité, à l’évaluation et à la mise en place d’actions d’amélioration
• Participer à la mise en œuvre et assurer le suivi du PAQSS
• Être force de proposition pour la mise en place des actions d’amélioration de la qualité
• Assurer la gestion des documents qualité tels que procédures, protocoles, modes opératoires et leur diffusion
• Former les nouveaux arrivants à la démarche qualité
• Analyser les évènements indésirables et s’assurer de la mise en place d’actions correctives et de leur suivi
• Assurer le suivi des évaluations menées par les professionnels (audits, patients traceur, enquêtes…)
• Recueillir et diffuser les indicateurs Qualité obligatoires (IQSS) et propres à l’établissement
• Mettre à jour les différents documents institutionnels tels que le PMS, Plan blanc, Plan Bleu et en assurer la diffusion
• Animer des réunions en lien avec la démarche qualité (CDU, groupes de travail, …)
• Apporter une expertise Qualité à la CME et aux sous-commissions
• S’assurer de la mise à jour régulière des documents institutionnels tel que le PMS, le Plan Bleu, …
• Assurer la veille réglementaire spécifique en rapport avec ses missions

Collaborations

Collaborations intrahospitalières

Le Responsable Qualité travaille en étroite collaboration avec la Direction et l’ensemble des professionnels de l’établissement (Mise en place de procédures ; protocoles – Réalisation d’évaluations – Mise en place de groupes de travail…).
Une réunion mensuelle d’analyse des fiches de signalement d’évènements indésirables est mise en place avec l’ensemble des responsables de service.

Collaborations extrahospitalières

Le Responsable Qualité travaille en collaboration avec les représentants des usagers, notamment dans le cadre de la CDU.

Dans le cadre du GHT, le Responsable Qualité travaille en collaboration avec le Responsable Qualité de l’établissement pivot (Mâcon) ainsi que les services qualité des établissements parties. Les collaborations concourent au partage d’expérience, à la mise en place de procédures et protocoles communs permettant l’amélioration des pratiques et l’uniformisation de celles-ci, ainsi que la transmission d’informations et la mise en place d’actions d’amélioration dans le cadre d’évènements indésirables retrouvés dans les autres établissements.

Les référents des différentes vigilances et référent hygiène

• Proposer des actions en matière
• Superviser les actions de vigilance
• Réaliser des enquêtes et/ou signaler en cas d’incident lié à la vigilance.
• Participer à la sensibilisation, l’information et la formation des permanents et nouveaux arrivants.
• Contrôler et valider les documents qualité afférents à leurs missions.
• Intervenir dans des audits et réaliser une évaluation annuelle prévues dans le programme qualité gestion des risques.
• Suivre les indicateurs en lien des vigilances et proposer les actions d’amélioration nécessaires.
• Participer régulièrement, selon l’ordre du jour, à diverses instances qualité et gestion des risques (EOH-CLIN, COVIRIS, CME, cellule de crise, Groupe Prise en charge médicamenteuse).

Instances opérationnelles

Sous-commissions de la CME

Les différentes sous-commissions de la CME déclinent le PAQSS en actions d’amélioration et en assurent le suivi en lien avec les pilotes de processus.

Le CLIN qui gère des actions de lutte contre les infections nosocomiales (procédures, protocoles, guide, conseils…).

Le CLAN qui a une démarche transversale, interservices et interprofessionnelle associant les soignants (Médecins, Infirmières et Aides-Soignantes), les professionnels de la Restauration et la Direction.

Le CLUD qui est une force d’analyse, de propositions, de validation, de coordination et de communication, appelé à travailler en collaboration avec la Direction, les instances (notamment la CME, la CSIRMT), les services de Soins, la Pharmacie, pour améliorer la qualité de la prise en charge préventive, curative et palliative de la douleur aiguë ou chronique des patients et/ou résidents admis. Le CLUD aide à la définition, à la promotion et à la mise en œuvre d’une politique de soins cohérente en matière de lutte contre la douleur. Il coordonne l’action des différentes parties prenantes, tant dans le domaine des soins que dans celui de la formation continue des personnels médicaux et non médicaux. Il assure une mission d’observatoire de la prise en charge de la douleur dans l’établissement.

Le groupe PEC médicamenteuse qui participe à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles à l’intérieur de l’établissement.

Le COVIRIS

Ses missions :

• En charge du suivi de la qualité, des vigilances et des risques, est l’organe opérationnel de préparation et de suivi du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), piloté par le Coordonnateur de la gestion des risques
• Mettre en œuvre le plan d’action du COVIRIS
• Traiter, analyser et assurer le suivi des FSEI, FDVSR et RETEX
• Assurer le suivi des plans de prévention des risques professionnels issus du Document unique (DUERP)
• Suivre la formation et l’information des professionnels en matière de gestion des risques
• Assurer le suivi et la mise à jour de la cartographie des risques.
• Viser le Plan d’Amélioration Continue de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PACQSS)

Le CREX qui s’assure de l’analyse et de la recherche des causes profondes des évènements indésirables graves ou récurrents ou les presque accidents et suit la mise en œuvre des actions de maîtrise proposées

La CSIRMT est une des parties prenantes dans l’élaboration et le suivi du PAQSS.

La F3SCT qui contribue à la protection de la santé et de la sécurité des salariés et à l’amélioration de leurs conditions de travail.

Le CSE qui est doté de compétences consultatives sur les sujets ayant une incidence sur le fonctionnement et sur l’organisation de l’établissement.

Le CVS qui émet des avis et propositions sur des questions concernant le fonctionnement de l’établissement.

La cellule de crise : elle permet de répondre à une situation de crise interne à l’établissement (incident grave) ou suite à un déclenchement par les autorités nationales ou régionales.

Cellule qualité du GHT : Le responsable qualité y participe pour une démarche comparative, d’échange et d’harmonisation

La CDU qui traite des plaintes et réclamations et des réponses apportées, des évènements indésirables ainsi que des actions d’amélioration mises en place, des questionnaires de satisfactions réalisés ; elle veille au respect des droits des usagers et contribue à l’élaboration de la politique qualité et à l’amélioration de la qualité de l’accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge.

Groupes de travail

Pour mener à bien leur mission d’évaluation, d’amélioration et de diffusion des bonnes pratiques, les pilotes s’appuient sur des groupes de travail thématiques pluriprofessionnels et pluridisciplinaires.

Encadrement

L’encadrement a un rôle fondamental d’impulsion de la dynamique et de transmission des informations à l’ensemble des professionnels pour permettre la réussite de la démarche.

Le COPIL (comité de pilotage)

Un COPIL est mis en place depuis janvier 2019. Ce COPIL permet l’analyse, le suivi et la mise en place d’actions d’amélioration. Il permet d’intégrer les démarches qualité dans le projet d’établissement (en cours de réalisation). Il a comme missions :

• S’assurer de l’avancement de la démarche.
• Préparer la visite de certification
• Élaborer et assurer le suivi de l’évaluation interne dans le cadre de la certification
• Coordonner le travail des instances concernées par les différentes thématiques
• Assurer le suivi de la cartographie des risques
• Suivre les indicateurs qualité
• Alimenter et suivre le programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et produire le bilan annuel
• En collaboration avec la CME :
  • Suivre les plans d’actions des commissions traitant des questions relatives – à la lutte contre les infections nosocomiales – aux médicaments – à la lutte contre la douleur – à l’alimentation et la nutrition
  • Viser la politique EPP et le bilan annuel